Zusammenfassung der Dissertationsschrift von Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Oliver Krauß¹

der Fakultät für Biowissenschaften, Pharmazie und Psychologie der Universität Leipzig
eingereicht im November 2000 (verteidigt am 28. Juni 2001)
 angefertigt am Institut für Angewandte Psychologie, Lehrstuhl Klinische und Gesundheitspsychologie)

 

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 Aufgabenstellung und Ziele 

Die Betreuung schwerkranker und sterbender Menschen kann eine sehr belastende, aber auch dankbare Aufgabe sein. Um Menschen am Ende ihres Lebens angemessen zu pflegen und zu betreuen, ist es u. a. notwendig, effektiv und personzentriert mit ihnen und ihren Angehörigen zu kommunizieren. Die entsprechenden Kompetenzen von Betreuern stehen in Zusammenhang mit ihren Einstellungen zu Sterben und Tod sowie mit institutionellen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen. Das Anliegen der vorliegenden Arbeit ist die Entwicklung und summative Evaluation eines neuen Trainingsprogramms zur psychosozialen Sterbebegleitung für Pflegepersonen und Angehörige psychosozialer Berufe.

Die Entwicklung eines neuen Kursprogramms wurde aufgrund aktueller thanatologischer, stresstheoretischer, medizinethischer, juristischer und instruktionspsychologischer Erkenntnisse und Richtlinien erforderlich.

• Belastungen und Fortbildungswünsche medizinischen Personals in der Sterbebegleitung wurden in einer Vorstudie (Aé, 1998²) und mittels einer ausführlichen Literaturrecherche analysiert. Zur Vorbereitung einer psychosozialen Sterbebegleitung und zur Entlastung der Betreuenden wird gezielte, teilnehmerorientierte Aus- und Fortbildung (death education) empfohlen.

• Insbesondere unter professionellen und semiprofessionellen Betreuern von Sterbenden (z. B. in Palliativmedizin und Hospizbewegung) sollte eine fundierte death education helfen, Wissen zu Sterben, Tod und Trauern und zu aktuellen juristischen und medizinethischen Vorgaben zu erwerben und psychosoziale Handlungskompetenz zu entwickeln.

• Deutschsprachige death education-Programme sind bezüglich der Kursinhalte, des wissenschaftlichen Anspruchs und der Merkmale von Konzeption und Durchführung äußerst heterogen (Wittkowski & Krauß, 2000). Orientierung an rationalen Standards (Richtlinien konsensbildener Organisationen) ist notwendig³.

Die Befundlage dazu, ob und in welchem Ausmaß death education wirkt, ist widersprüchlich. In der Evaluation des vorliegenden Kurses sollten emotionale, kognitive und behaviorale Kurseffekte beschrieben und ein prozess- und kontextbezogenes Verständnis von Kurswirkung gewonnen werden.

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 Das Kursprogramm 

In 5 Kurseinheiten à 4 Stunden wird zunächst die Auseinandersetzung mit eigenen Einstellungen zu Sterben und Tod angeregt (Selbsterfahrung) und in der Folge eine situationsspezifische Kommunikationskompetenz der Teilnehmer entwickelt (Kompetenzförderung: 7 Kurseinheiten à 4 Stunden). Für das Programm wurden Lernziele begründet, nach denen – unter Nutzung instruktionspsychologischer Erkenntnisse – das Training entwickelt wurde (Tabelle 1). Als Methode der Gruppenleitung wurde die Themenzentrierte Interaktion gewählt.

 

Tabelle 1: Kurseinheiten, Lernziele und Methoden des Kurses.

Seminar Lernziele Vorgehen 1 Problemanalyse Reflektieren der multifaktoriellen Bedingtheit der Einstellung zu Tod und Sterben und deren Folgen im Berufsfeld. a) Erarbeitung eigener Anliegen; Diskussion gesellschaftlicher Leitbilder; Perspektiven von Personal, Patienten, Angehörigen 2 Meine Haltung zu Sterben und Tod Reflektieren persönlicher Einstellungen und subjektiver Begriffe von Tod und Sterben und deren handlungsleitender Funktionen a) Bilder von «Sterben» und «Tod» b) Skulptur «Ich und der Tod» c) Emotionsdynamik in der Auseinandersetzung mit eigenem Sterben 3 Meine Erfahrungen mit Abschied und Verlust Reflektieren persönlicher Erlebnisse von Trauer und Abschied, eigener Bewältigungsmuster und ggf. Abschließen eines unverarbeiteten Trauererlebnisses. a) geführte Imagination zur Trauer in verschiedenen Lebensabschnitten b) Besprechen konkreter Erlebnisse u. förderlicher Bewältigungsformen c) (fakultativ) Ritual zum Abschließen eigener Erfahrungen 4 Sterbemeditation Bewusstere Einstellung zu Tod und Sterben, evtl. neue Sicht auf bisheriges und zukünftiges Leben. a) «Sterbemeditation» b) Stillarbeit: Malen / Zeichnen / Notieren: Erlebtes c) Besprechen der Erfahrung d) (fakultativ) Tanz 5 Mein Pflegekonzept, meine Ressourcen Belastungen bei der beruflichen Beschäftigung mit der Thematik sowie Notwendigkeit des sorgsamen Umgangs mit eigenen Ressourcen. a) Stillarbeit: Erarbeiten: eignes Betreuungskonzept b) Wissensvermittlung: Stress, Burnout c) Stillarbeit: Malen/Zeichnen «Fünf Säulen meiner Identität» d) Aufgabe: Protokolle von Gesprächen mit Patienten 6 Grundlagen der Kommunikation mit Schwerstkranken Grundlagen humanistischer Sterbebegleitung; Grundlagen der Kommunikation; (Mehr-Ebenen-Modell, Situations- und Rollenangemessenheit). a) Sammeln konkreter Beispiele/Probleme b) Geleitete Gruppenarbeit: Bedürfnisse Sterbender; Ziele von Sterbebegleitung, Palliativmedizin und Hospizbewegung c) Wissensvermittlung und Übungen zu Grundlagen der Kommunikation 7 + 8  Begleiten Trauernder. Ohnmacht und Kontrollverlust vermindern: informed consent Situations- und rollenangemessene Kommunikation; Verlusterfahrungen; Trauerprozess; Verstehen der Reaktionsweisen Sterbender vor dem Hintergrund ihrer Auseinandersetzung mit ihrer Lebenslage; Bewältigung des Sterbens begleiten; Hoffnung, wo Heilung nicht mehr möglich. a) Interaktiver Vortrag: Verlust und Trauer, Aufgaben b) Übung: Öffnen für Mut und Hoffnung, Unterstützen des Bilanzierens c) Interaktiver Vortrag: Minimierung von Kontrollverlusten – Autonomie in der Endpflege, Patientenbebetreuung d) Gesprächsprotokolle bearbeiten e) Entspannung f) Rollenspiel g) Diskussion: Umsetzen der Kursziele im Alltag 9 + 10 Überbringen und Begleiten schlechter Botschaften Situations- und rollenangemessene Kommunikation; angemessene Übermittlung der Diagnose; Umgang mit dem Sterben auf Station; problemlösende Gespräche a) Gesprächsprotokolle bearbeiten b) Ziele und Vorgehen beim Aufklärungsgespräch c) Entspannung d) Rollenspiel e) Diskussion: Umsetzen der Kursziele im Alltag 11 + 12  Angehörige einbeziehen. Angehörige verabschieden Situations- und rollenangemessene Kommunikation; Wahrnehmungen und Erwartungen der Angehörigen erkennen; Angehörige einbeziehen; Verabschieden Angehöriger nach dem Tod des Patienten. a) Bearbeiten der Gesprächsprotokolle b) Interaktiver Vortrag: Gestaltung von Angehörigenkontakten (Einbeziehen in Behandlungsentscheidungen und Pflege, Gestaltung des Abschieds) c) Entspannung d) Rollenspiel e) Diskussion: Umsetzen der Kursziele im Alltag

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 Evaluation 

 

Fragestellungen

Neun Fragestellungen wurden abgeleitet, die sich auf Wirkung des Kurses, seine Akzeptanz und auf die Zusammenhänge v. a. zwischen Kurswirkung und -akzeptanz beziehen:

I. Effektivität des Programms. I.1 Welche Wirkungen des Programms und seiner Versionen auf den Einstellungskomplex zu Sterben und Tod lassen sich bei allen Kursteilnehmern und bei verschiedenen Zielgruppen dokumentieren? I. 2 Gibt es Hinweise auf Wirkungen des Kurses / der Kursvarianten auf das Wissen der Kursteilnehmer – insbesondere hinsichtlich der Bevorzugung bestimmter Gesprächsstile? I. 3 Welche im Kurs eingeübten Verhaltensweisen werden nach dem Kurs fortgesetzt?   II. Akzeptanz und Kurszufriedenheit. II.1 Wie werden Einzelaspekte von Akzeptanz und Kurszufriedenheit im Verlauf bzw. im Rückblick bewertet? II.2 In welchem Maße wurden Erwartungen an den Kurs erfüllt? II.3 Inwieweit wurde der Kurs im Rückblick als hilfreich bzw. nützlich erfahren?   III. Zusammenhänge. III.1 Inwiefern stehen die – eher planbaren – Kursmerkmale bzw. Teilnehmermerkmale mit Kurswirkungen in Zusammenhang? III.2 Welche Zusammenhänge zwischen – nicht planbaren – Aspekten von Kursakzeptanz bzw. Gruppeninteraktion und Kurswirkungen sind nachzuweisen? III.3 Wie hängen Wirkungen des Kurses auf emotionaler Ebene mit solchen auf kognitiver Ebene zusammen?

 

Methodik

In einer quasiexperimentellen Felduntersuchung mit drei Messzeitpunkten und in kursbegleitender Befragung wurden quantitative und qualitative Daten zu Einstellungen zu Sterben und Tod, zu Gesprächsstil-Präferenzen, zur Verhaltensantizipation und zur Kursakzeptanz erhoben.

Zur Operationalisierung der interessierenden Variablen wurden teils bewährte Instrumente genutzt, teils waren neue Operationalisierungen zu begründen (Tabelle 2). Für die rational entwickelten Ratingskalen wurden gute Homogenitätskoeffizienten ermittelt. Ebenfalls neu entwickelt wurden zur Erfassung von Gesprächsstilpräferenz und -Performanz bei Patientenanliegen 10 Multiple-Choice-Items und 10 frei zu beantwortende Fallvignetten.

 

Tabelle 2: Kurswirkungen und Kursakzeptanz – Evaluationsziele, Instrumente und Datenart.

Evaluationsziel Instrument Datenart Kurswirkungen   quantitativ qualitativ Erleben von Sterben und Tod Fragebogeninventar z. mehrdimensionalen Erfassung d. Erlebens gegenüber Sterben u. Tod FIMEST-E (Wittkowski, 1996) +     Satzanfänge (Potthoff, 1980) (+) +   Weitere Items (Koch & Schmeling, 1982) +   Präferenz von Gesprächsstilen Multiple-Choice-Test +   Performanz von Gesprächsstilen Schriftl. Antworten auf Fallvignetten  (+) + subjektive Wahrnehmung eigener Kommunikationskompetenz Ratingskalen +   Behaviorale Wirkungen / Handlungsfortsetzung zur Anforderungs- und Belastungsbewältigung Ratingskalen +   Kursakzeptanz       Zufriedenheit während des Kurses, Akzeptanz von Rahmenbedingungen (Ort, Zeit, Organisation), Methoden Ratingskalen +   Gruppenwirkfaktoren nach Yalom Ratingskalen +   Kursleiterverhalten Ratingskalen +   Erwartungen / Erfahrungen Ratingskalen +    Globaler Nutzen des Kurses für bisherige Anforderungsbewältigung Ratingskalen +

 

Bei quantitativen Daten wurden Mittelwertunterschiede auf Signifikanz und Effektgröße untersucht. Vergleichsgruppenbezogene Effektgrößen (d_S) wurden berechnet, wenn die Ausgangswerte zwischen Kurs- und Vergleichsstichprobe sich statistisch nicht unterschieden, sonst wurden Effektgrößen versuchsgruppenbezogen berechnet (Hartmann, Herzog & Drinkmann, 1992; d_H). Zusammenhänge wurden in Korrelationen bzw. Regressionsanalysen geprüft.

Zu den Verbaldaten wurden zunächst in qualitativer Inhaltsanalyse Kategoriensysteme gebildet. Die Daten wurden dann dem Kategoriensystem von zwei unabhängigen Auswerterinnen zugeordnet (mittlere bis hohe Übereinstimmungskoeffizienten). Nach Erstellung einer Einigungsversion zwischen beiden Raterinnen wurden Häufigkeiten dargestellt (Frequenzanalyse).

Hinsichtlich der Kurswirkungen konnten keine Wirksamkeitshypothesen abgeleitet und getestet werden. Vorliegende Befunde zu death education sind zu widersprüchlich. Eine formative Evaluation von vier Pilotkursen (Schön, 1997) belegte zwar eine Verringerung todbezogener Ängste, doch wurden Kursprogramm und Evaluationsmethodik beträchtlich geändert, so dass von völlig anderen Wirkungen auszugehen war.

Dass die Verringerung todbezogener Ängste per se ein erwünschter Effekt sei, konnte im Vorhinein nicht angenommen werden; weder existieren Annahmen darüber, welche Ausmaße diese Erlebensqualitäten bei den zu untersuchenden Stichproben aufweisen würden, noch Vorgaben über «optimale» / «suboptimale» / «pathogene» Ausprägungen solcher Ängste. Erst im nachhinein war festzustellen, welche Ausprägungen vor und nach dem Kursbesuch zu verzeichnen sind und ob Änderungen gegebenenfalls als positiv zu bewerten sind.

 

Stichproben

An 11 Kursen nahmen 132 Personen teil. In fünf Kursen wurde Selbsterfahrung angeboten, in drei Kursen Kompetenzförderung und in weiteren drei Kursen Selbsterfahrung und Kompetenzförderung. Zwei Vergleichsgruppen wurden gebildet, eine aus 56 Teilnehmern an Gesprächsführungskursen und die andere aus 15 Teammitgliedern einer Intensivstation ohne Intervention (non-equivalent control group design, Tabelle 3). 18% der Kursteilnehmer ließen sich nicht befragen, die Ausfallrate von Befragungsteilnehmern über die drei Messzeitpunkte betrug 30% (Kursteilnehmer) bzw. 51% (Vergleichsgruppen); der gültige Datensatz umfasste schließlich 76 Kursteilnehmer und 35 Befragte der Vergleichsgruppen.

 

Tabelle 3: Stichprobenbeschreibung der Kursgruppen und der Vergleichsgruppen.

Kurs N Zugang Ort Beruf Geschlecht Alter Kursgruppen                F : M    Selbsterfahrung 1 13 Anzeige freiwillig Uni Leipzig v.a. stud. psych. 12 : 1 19 ... 36 Selbsterfahrung 2 10 Anzeige freiwillig Uni Leipzig v.a. stud. psych. 7 : 3 21 ... 29 Selbsterfahrung 3 8 Anzeige freiwillig Uni Leipzig v.a. stud. psych. 8 : 0 20 ... 29 Selbsterfahrung 4 11 Anzeige freiwillig Uni Leipzig stud. psych. 10 : 1 20 ... 44 Selbsterfahrung 5 12 Anzeige freiwillig Uni Leipzig v.a. stud. psych. 9 : 3 20 ... 36   54         46 : 8 19 ... 44 Kompetenzkurs 1 15 Pflichtkurs zugewiesen Med. Berufsfachschule Pflege- fachschüler 10 : 5 18 ... 26 Kompetenzkurs 2 12 Pflichtkurs zugewiesen Med. Berufsfachschule Pflege- fachschüler 11 : 1 18 ... 30 Kompetenzkurs 3 15 wahl- obligator. zugewiesen Robert-Koch-Klinik Leipzig Pflegekräfte 13 : 2 21 ... 58   42         34 : 8 18 ... 58 Gesamtkurs 1 16 Pflichtkurs zugewiesen Med. Berufsfachschule Pflegekräfte 13 : 3 23 .... 31 Gesamtkurs 2 10 Anzeige freiwillig Uni Leipzig stud. psych. 9 : 1 22 ... 39 Gesamtkurs 3 10 Anzeige freiwillig Uni Leipzig stud. psych. 9 : 1 20 ... 35   36         31 : 5 20 ... 39 Alle Kurse 132       111 : 21 18 ... 58 Vergleichsgruppen               Gesprächsführungs- training (VG 1) 56 schriftl. Bitte freiwillig Uni Leipzig stud. psych. 45 : 11 20 ... 40 kein Treatment (VG 2) 15 mündl. Bitte freiwillig Intensivstation BG Kliniken Bergmannstrost Halle Pflegekräfte 13 : 2 20 ... 46 Beide VG 71       58 : 13 20 ... 46

 

Evaluationsergebnisse – Kurswirkungen

Die mittels des standardisierten FIMEST-E erhobenen Einstellungen der Kursteilnehmer gegenüber Sterben und Tod (T-Werte-Verteilungen) waren zu allen Messzeitpunkten denen der Normalbevölkerung vergleichbar. Nach Kursbesuch nahmen die Ängste der Kursteilnehmer vor dem Sterben bzw. Tod wichtiger Bezugspersonen deutlich und stabil ab (Effektstärken zum Follow-up d_H = .718 bzw. 1.15), weniger deutlich die Ängste vor dem eigenen Sterben bzw. Tod. Die Akzeptanz von Sterben und Tod nahm zu. Ergänzte Satzanfänge zum emotionalen Todeskonzept waren seltener von aversiven Gefühlen geprägt (prä: 54%, post: 39%, follow-up: 37%).

Nach dem Besuch der Kompetenzförderungsseminare wurde ein patientenzentrierter (empathischer) Umgangsstil vermehrt als angemessen beurteilt (prä: 52%, post: 62%, follow-up: 69%; Effektstärke d_H = .682) und auch in schriftlichen Aufgaben praktiziert (prä: 17%, post: 25%, follow-up: 29%).

Verhaltensweisen zur Anforderungs- und Belastungsbewältigung: Nur wenige Kursteilnehmer haben die im Kurs erarbeiteten Verhaltensweisen weiterhin («oft») eingesetzt (aktiv zuhören: 32%, mit Tod und Sterben auseinandersetzen: 23%, Entspannungsverfahren und Fallbesprechungen je 12%).

 

Evaluationsergebnisse – Kursakzeptanz

Das Programm wurde in den Akzeptanzindikatoren (Zufriedenheiten im Kursprozess, Rahmenbedingungen, Methoden, Gruppenatmosphäre, Kursleiterverhalten) insgesamt positiv beurteilt, wenngleich einzelne Kontextbedingungen (Gruppengröße, Raum) und Methoden (das Rollenspiel und schriftliche Kommunikationsübungen) teilweise nur mäßig akzeptiert wurden.

Erwartungen an den Kurs konnten mittelmäßig erfüllt werden: Stark ausgeprägte Teilnehmerwünsche nach Information und Belastungsbewältigung (prä) waren zur Post-Messung wenig bis mittelmäßig erfüllt worden, im Follow-up nach sechs Monaten gut. Wünsche nach Information über emotionale Befindlichkeiten wurden gut befriedigt.

Sechs Monate nach Kursende wurde der Kurs von Teilnehmern mit Praxiskontakt überwiegend als hilfreich erfahren für die Anforderungsbewältigung in der Kommunikation mit Angehörigen Sterbender (70% Zustimmung) und mehr noch im Umgang mit Sterbenden (78% Zustimmung).

 

Evaluationsergebnisse – Zusammenhänge

Die wichtigsten Zusammenhänge zwischen eher planbaren Kursbedingungen und Kurswirkungen beziehen sich auf Alter und Beruf – nicht jedoch auf Kontextbedingungen (Signifikanz nach Alpha-Adjustierung). Jüngere Teilnehmer zeigen kurzfristig (direkt nach Kursende) eine stärkere Abnahme der dirigistischen Gesprächsstilpräferenz, r = .451). Die Akzeptanz des eigenen Sterbens und Todes nahm bei Krankenschwestern und Pflegern im Vergleich zu Studenten und Pflegefachschülern kurzfristig weniger zu (d_H = .796), die Angst vor dem eigenen Tod langfristig weniger ab (d_H = .648).

Die wichtigsten Zusammenhänge zwischen nicht planbaren Kursbedingungen und Kurswirkungen (alle nach Alpha-Adjustierung signifikant) beziehen sich auf Gruppenwirkfaktoren und Methodenakzeptanz: Der Zuwachs in der Akzeptanz des Todes von Bezugspersonen hängt kurzfristig mit erfahrenen Gemeinsamkeiten im Erleben von Helfern (r = .435) und langfristig mit erlebter Anleitung in der Gruppe (r = .477) zusammen. Kurzfristig hängt die Akzeptanz von Skulpturarbeit mit geringerer Abnahme der Angst vor dem eigenen Tod (r = .704), die Akzeptanz von Kleingruppenarbeit mit größerer Abnahme der Angst vor dem Sterben von wichtigen Bezugspersonen (r = .642) zusammen. Die Akzeptanz des Informationsmaterials korreliert kurzfristig mit der Abnahme der bagatellisierenden Gesprächsstil-Präferenz (r = .465), langfristig mit der Abnahme der dirigistischen Gesprächsstil-Präferenz (r = .500).

Die emotionale Hauptwirkung der Kurse (Abnahme der Angst vor dem Sterben wichtiger Bezugspersonen) hängt positiv mit der kognitiven Hauptwirkung (Zunahme der Präferenz des patientenzentrierten empathischen Gesprächsverhaltens) zusammen (r = .422). Per schrittweiser linearer Regressionsanalyse ließ sich für die Steigerung der Empathiepräferenz bis zum Follow-up unter allen Einstellungsänderungen ein Prädiktor ausmachen: die Abnahme in der Angst vor dem Sterben wichtiger Bezugspersonen (Beta > .4, Varianzaufklärung > 14%).

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 Schlussfolgerungen 

Die Teilnehmer haben das Programm effektiv zur Aneignung angemessener Einstellungen und patientenzentrierter Verhaltenspräferenzen genutzt. Die Auseinandersetzung der Kursteilnehmer mit Sterben und Tod führte in allen Kursvarianten zu deutlichen und stabilen Einstellungsänderungen. Da selbst durchschnittliche Ängste von Betreuenden – wie sie hier dokumentiert worden sind – hinsichtlich Sterben und Tod mit Meidungsverhalten und daher verminderter Betreuungsqualität korrespondieren (Quint, 1967), sind die beschriebenen Angstreduktionen / Akzeptanzerhöhungen ein erwünschtes Ergebnis. Die deutliche Zunahme der Präferenz und der Performanz des patientenzentrierten empathischen Gesprächsverhaltens im schriftlichen Test ist ebenso ein erwünschtes Ergebnis. Diese Ziele können mit dem vorliegenden Trainingsprogramm weitgehend teilnehmerorientiert verfolgt und von der Gruppenwirkung katalytisch unterstützt werden. Kontextmerkmale (Raum, Zeit, Gruppengröße) hatten dabei kaum Einfluss.

Die emotions- und aufgabenzentrierte Arbeit im Kurs kann mit der Themenzentrierten Interaktion als Methode der Gruppenleitung gut umgesetzt werden. Die vorliegenden Ergebnisse belegen für death education den Nutzen der Verbindung erkenntnisvermittelnder und erfahrungsbezogener Komponenten.

Anders als bei Maglio & Robinson (1995) konnten Teilnehmer sowohl in Selbsterfahrungskursen als auch in kompetenzfördernden und in den Gesamtkursen todbezogene Ängste reduzieren. Anders als bei Durlak & Riesenberg (1991) nahmen in den vorliegenden Kursen wesentliche emotionale (wie auch kognitive) Effekte nach Kursende noch bis zum Follow-up deutlich zu.

Weitere Forschung ist nötig. Konkrete Wirksamkeitshypothesen sollten unter ähnlichen und differenten Feldbedingungen geprüft werden, um die Wirkungsweise von death education zu erhellen und erwartbare Effektgrößen und Wirkungsrichtungen zu sichern. Auch interessiert die Stabilität von Kurseffekten nach längeren Zeiträumen unter Kontrolle zwischenzeitlicher Praxiserfahrungen.

Der Kurs könnte sinnvoll weiterentwickelt werden, indem er den Bedürfnissen bestimmter Zielgruppen angepasst wird (z. B. in der pädiatrische Onkologie). Für einen besseren Transfer sollte nach dem Kurs ein Supervisionskonzept angeboten werden.

 

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